Pregunta de la revisión
Se revisó la eficacia y la seguridad del tratamiento de pacientes con endometriosis conocida (una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina) con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) durante un período de tres a seis meses antes de la fecundación in vitro (FIV) y la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI). El objetivo fue comparar esta intervención con ningún tratamiento antes de la FIV/ICSI, el tratamiento previo con anticoncepción oral combinada continua a largo plazo (AOC) o el tratamiento quirúrgico para extirpar endometriomas (quistes que se forman en los ovarios como consecuencia de la endometriosis).
Antecedentes
Muchas pacientes afectadas por endometriosis sufren de infertilidad y, como resultado, pueden buscar tratamiento de FIV/ICSI. Se sabe que la FIV/ICSI tiene menos éxito en pacientes con endometriosis y se ha propuesto una variedad de intervenciones antes de la FIV/ICSI para intentar mejorar los resultados. Estos incluyen el tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo, el tratamiento con AOC continua a largo plazo o la cirugía para extirpar los endometriomas.
Características de los estudios
Se encontraron ocho ensayos controlados aleatorizados que compararon el tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo con ningún tratamiento previo y que incluyeron un total de 640 pacientes con endometriosis antes de la FIV/ICSI. La evidencia está actualizada hasta enero de 2019.
Resultados clave
En comparación con ningún tratamiento previo, no se sabe si el tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo antes de la FIV/ICSI en pacientes con endometriosis afecta la tasa de nacidos vivos. La evidencia indica que si se supone que la probabilidad de que la tasa de nacidos vivos sea del 36% sin tratamiento previo, la probabilidad después del tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo sería de entre un 9% y un 31%. Tampoco se sabe si esta intervención afecta la tasa de complicaciones, la tasa de embarazo clínico, la tasa de embarazo múltiple, la tasa de aborto espontáneo, el número medio de ovocitos y el número medio de embriones. Ningún estudio comparó el tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo con el tratamiento continuo a largo plazo con AOC o la cirugía para extirpar los endometriomas.
Calidad de la evidencia
La evidencia fue de muy baja calidad. Las principales limitaciones de la evidencia fueron la falta de cegamiento (el proceso en que las mujeres que participan en el ensayo, así como el personal de investigación, no son conscientes de la intervención utilizada), la inconsistencia (diferencias entre distintos estudios) y la imprecisión (error aleatorio y tamaño pequeño de cada estudio).
Esta revisión plantea preguntas importantes con respecto al mérito del tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo en comparación con ningún tratamiento previo antes de la FIV/ICSI estándar en pacientes con endometriosis. En contraposición a los hallazgos anteriores, no se sabe si el tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo repercute en la tasa de nacidos vivos o en la tasa de complicaciones en comparación con la FIV/ICSI estándar. Además, no se sabe si esta intervención repercute en la tasa de embarazo clínico, la tasa de embarazo múltiple, la tasa de aborto espontáneo, el número medio de ovocitos y el número medio de embriones. En vista de la escasez y la calidad muy baja de los datos existentes, particularmente para los resultados primarios examinados, se necesitan ensayos adicionales de alta calidad para determinar de modo definitivo la repercusión del tratamiento con agonistas de GnRH a largo plazo sobre los resultados de la FIV/ICSI, no solo en comparación con ningún tratamiento previo, sino también en comparación con otras alternativas propuestas para el tratamiento de la endometriosis.
Se sabe que la endometriosis tiene un impacto en la fertilidad y es frecuente que las pacientes afectadas necesiten tratamientos de fertilidad, incluida la fertilización in vitro (FIV) o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), para mejorar la probabilidad de embarazo. Se ha postulado que el tratamiento a largo plazo con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) antes de la FIV o ICSI puede mejorar los resultados del embarazo. Esta revisión sistemática sustituye a la revisión Cochrane anterior sobre este tema (Sallam 2006).
Determinar la efectividad y la seguridad del tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) a largo plazo (mínimo 3 meses) versus ningún tratamiento previo u otras modalidades de tratamiento previo, como la anticoncepción oral combinada continua a largo plazo (AOC) o el tratamiento quirúrgico del endometrioma, antes de la fertilización in vitro estándar (FIV) o la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) en pacientes con endometriosis.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas, desde su inicio hasta el 8 de enero 2019: Registro Especializado Cochrane de Ensayos Controlados de Ginecología y Fertilidad, CENTRAL a través del Registro Cochrane CENTRAL de Estudios ONLINE (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos para identificar ensayos no publicados y en curso. También se realizaron búsquedas de otros ensayos pertinentes en DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Web of Knowledge, OpenGrey, Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS), PubMed, Google y en las listas de referencias de los artículos relevantes.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incorporaron a pacientes con endometriosis diagnosticada quirúrgicamente y que compararon el uso de cualquier tipo de agonista de la GnRH durante al menos tres meses antes de un protocolo de FIV/ICSI con ningún tratamiento previo u otras modalidades de tratamiento previo, específicamente el uso de AOC continuo a largo plazo (mínimo de 6 semanas) o la escisión quirúrgica del endometrioma dentro de los seis meses anteriores a la FIV/ICSI estándar. Los resultados primarios fueron la tasa de nacidos vivos y la tasa de embarazos por paciente asignada al azar.
Dos autores de revisión independientes evaluaron los estudios según los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. En caso necesario, se consultó a un tercer autor. Se estableció contacto con los autores de los estudios, según se requirió. Los resultados dicotómicos se analizaron mediante los riesgos relativos (RR) de Mantel-Haenszel, los intervalos de confianza (IC) del 95% y un modelo de efectos fijos. Para un número pequeño de eventos, se utilizó un odds-ratio de Peto (OR) con un IC del 95% en su lugar. Se analizaron los resultados continuos mediante la diferencia de medias (DM) entre los grupos y se presentaron con IC del 95%. Se estudió la heterogeneidad de los estudios mediante la estadística I2. Se evaluó la calidad de la evidencia utilizando los criterios GRADE.
Se incluyeron ocho ECA de diseño paralelo, con un total de 640 participantes. No se evaluó ninguno de los estudios como de riesgo de sesgo bajo en todos los dominios y la principal limitación fue la falta de cegamiento. Con el uso de los criterios GRADE, la calidad de la evidencia varió de muy baja a baja.
Tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo versus ningún tratamiento previo
No se sabe si el tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo afecta la tasa de nacidos vivos (RR 0,48; IC del 95%: 0,26 a 0,87; 1 ECA, n = 147; I2 no calculable; evidencia de calidad muy baja) o la tasa de complicaciones generales (OR de Peto 1,23; IC del 95%: 0,37; a 4,14; 3 ECA, n = 318; I2 = 73%; evidencia de calidad muy baja) en comparación con la FIV/ICSI estándar. Además, no se sabe si esta intervención afecta la tasa de embarazo clínico (RR 1,13; IC del 95%: 0,91 a 1,41; 6 ECA; n = 552; I2 = 66%; evidencia de calidad muy baja), la tasa de embarazo múltiple (OR de Peto 0,14; IC del 95%: 0,03 a 0,56; 2 ECA; n = 208; I2 = 0%; evidencia de calidad muy baja), la tasa de aborto espontáneo (OR de Peto 0.45, IC del 95%: 0,10 a 2,00; 2 ECA, n = 208; I2 = 0%; evidencia de calidad muy baja), el número medio de ovocitos (DM 0,72; IC del 95%: 0,06 a 1,38; 4 ECA, n = 385; I2 = 81%; evidencia de calidad muy baja) o el número medio de embriones (DM -0,76; IC del 95%: -1,33 a -0,19; 2 ECA, n = 267; I2: 0%; evidencia de calidad muy baja).
Tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo versus AOC continuo a largo plazo
Ningún estudio informó de esta comparación.
Tratamiento con agonistas de la GnRH a largo plazo versus tratamiento quirúrgico del endometrioma
Ningún estudio informó de esta comparación.
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